相談予約フォーム
下記フォームに必要事項と希望日時をご入力ください。送信後、担当医またはスタッフより原則3営業日以内にご連絡します。
必須の項目は必ずご入力ください。フォームの送信だけでは予約は確定しません。当院からの連絡をもって日程確定となります。
お申し込み後のご連絡
担当医またはスタッフより、原則3営業日以内にメールまたはお電話でご連絡します。返信が届かない場合やお急ぎの場合は、03-5437-3170までお問い合わせください。
安全な情報送信について
送信内容はSSL通信により暗号化されます。お送りいただいた個人情報は適切に管理し、ご本人の承諾なく第三者に提供・開示することはありません。
診断や緊急対応を行うフォームではありません。緊急性のある症状については、救急医療機関へご相談ください。